7000萬人處於危險之中,它被稱為新的愛滋病
2021年06月23日11:10

  來源:丁香園

  被稱為‘美洲新的愛滋病’,恰加斯病(Chagas Disease)所影響的人群可見度低、政治聲音很小。

  但儘管知名度低,全球每年因此造成的醫療保健負擔卻高達 6 億多美元,即使是在非流行國家也有超 6 千萬美元的負擔。

  更值得警惕的是,因為臨床症狀不明顯、治療困難,近些年來這個無聲殺手正搭上全球化的快車,默默亮出隱匿的劍。

  遠古錐蟲

  恰加斯病,一種人畜共患病,起源於拉丁美洲。

  引起這種疾病的病原體——克氏錐蟲(Trypanosoma cruzi,又可稱美洲錐蟲)——是一種很古老的生物,它的祖先可以追溯到將近一千萬年前的美洲大陸,目前檢測到最早人類體內的克氏錐蟲感染是來自一具 9000 年前的木乃伊。

  錐蝽標本(圖源:DNDi 官網)
  錐蝽標本(圖源:DNDi 官網)

  這種寄生蟲病主要通過媒介傳播,大多通過錐蝽(俗稱臭蟲)的糞便或尿液感染人類或者其他哺乳動物。由於錐蝽往往趁人不備趴在人臉上吸血,有些地區還稱其為‘接吻蟲’。

  進入現代社會,錐蟲的傳播方式也與時俱進。因為它能長期生存在血液中並能穿透完整的黏膜,故除去錐蝽的媒介,也能通過輸液、器官移植傳播,還能通過母乳甚至透過胎盤造成嬰幼兒的感染。

  感染急性期,錐蟲侵入部位的皮下結締組織出現炎症反應,叮咬局部出現結節,稱為‘恰加斯腫’,如侵入部位在眼結膜則出現結膜炎、單側眼瞼水腫及耳前淋巴結炎(又稱羅曼尼亞氏征),此為急性美洲錐蟲病的典型特徵。

 圖源:美國 CDC 官網
 圖源:美國 CDC 官網

  錐蟲侵入組織後的主要臨床表現為頭痛、倦怠和發熱、淋巴結腫大及肝脾腫大。此期大概持續 4 到 8 周,因為僅有不到 5% 的患者會在急性期有嚴重症狀,所以急性期很容易被忽視。

  如果未經治療,患者就會轉入慢性期感染,這才是噩夢的開始。

  在這個階段,寄生蟲血症大大減少,60~70% 的患者在臨床上表現為終生的無症狀感染,但由於部分克氏錐蟲攜帶的抗原與人體內自身抗原相似,以及持續感染和宿主免疫之間的博弈,大多數患者餘生都會處於一種‘不確定性’中。

  據統計,超過三分之一的慢性感染患者在 10~30 年後出現器官受累,多見於心血管系統和消化系統,例如心肌病或巨結腸。而其中,最常見的死亡原因就是由於心臟受累造成的猝死或進行性心力衰竭。

  這種能夠潛伏多年的疾病,每年在拉丁美洲造成的死亡比任何其他寄生蟲病(包括瘧疾)都多。

  無聲的殺手

  據統計,目前全世界大約有 600~700 萬人患有恰加斯病,主要分佈在 21 個拉丁美洲大陸國家的流行地區,共計有 7000 萬人仍處於危險之中。

  與此同時,移民浪潮更是將這種疾病帶到了相對發達的美國甚至歐洲國家。

 非流行國家感染克氏錐蟲的移民人數
 非流行國家感染克氏錐蟲的移民人數

  由此帶來的第一個問題是,這些國家是非流行國家,對其重視度較低,開展的研究和調查也不足。

  以歐洲為例,恰加斯病作為一種‘外來’疾病,常常得不到確診。根據對獻血血樣中克氏錐蟲的抗體陽性率推算,歐洲可能存在 2 萬多名患有恰加斯病的移民,而所報告的患者數寥寥。

  在美國,情況同樣不容樂觀,根據 2006 年泛美衛生組織 (PAHO) 發佈的特定國家克氏錐蟲感染率,美國可能存在超 30 萬名移民感染此病,然而約有 95% 的患者未被診斷。

  在這些非流行國家,恰加斯病甚至‘開闢’了新的傳播途徑——器官移植。美國曾在一年內因克氏錐蟲血清陽性丟棄了 17 個可移植器官,西班牙也有因為骨髓移植或肝移植傳播克氏錐蟲的病例報導。

  第二個問題是,作為一種殺手,恰加斯病總‘殺人於無形’。

  慢性感染的患者通常多年不會表現出任何症狀。如果不是通過篩查,無法發現患有恰加斯病,因此只有不到 10% 的感染者被確診。

  並且,由於沒有足夠準確的單一測試即刻確診,目前仍須使用兩個甚至三個不同的測試才能做出判斷。

  加上恰加斯病潛伏的特點,許多患者確診時已經出現慢性期的症狀,而又由於治療藥物僅對疾病早期效果明顯,再進行抗錐蟲病治療為時已晚。

  於是,在人類的‘默許’下,小小錐蟲就這樣隨著人類的遷移走出了窮鄉僻壤,搭上了全球化的便車,一路殺到發達地區。

  治療困境

  診斷了,治病又是另一個問題。

  在非流行地區,就算在篩查中被發現患有恰加斯病,也難以找到真正瞭解這種疾病的醫生。由於診斷和治療上的認識都不充分,僅有 1% 的患者能得到治療。

  迄今為止僅有兩種藥物被用於治療克氏錐蟲病——苯並硝唑(benznidazole, BZL)和硝呋莫司(nifurtimox,NFX),在實際應用中患者受益並不好。

  首先是如果在感染後早期給藥,它們對疾病的療效相對確切,而對慢性無症狀階段的作用尚不明確。其次由於它們都有治療週期長達兩到三個月甚至更久,以及嚴重的不良反應和副作用,導致患者很難被真正治癒。

  再者,由於先前該疾病流行地區都在落後的拉美鄉村,並沒有引起足夠的關注。其中,硝呋莫司甚至一度因為利潤太低而被停產,新藥也已經有超過半個世紀沒有問世了。

  因此,2005 年,恰加斯病被世衛組織確認為‘被忽視的熱帶病’。

  確認治癒的辦法也亟待開發。

  目前,想要確認恰加斯病的治癒,不僅需要檢測多項指標綜合判斷,還要重複檢測多年均為‘陰性’,進一步加重了這種疾病帶來的負擔。

  恰加斯病曾經是貧困和劣勢的代名詞,但 21 世紀以來,僅在哥倫比亞,2008 年所有美洲錐蟲病患者的醫療費用和為病媒控制噴灑殺蟲劑的費用估計分別為 2.67 億美元和 500 萬美元。

  2010 年,當苯並硝唑在慢性期治療獲益證據逐漸顯現,卻出現了嚴重的短缺,起因是幾家藥廠之間原料生產的變更以及監管部門審批調度的拖遝,各方互相指責而耽誤了藥品供應。

  也因此,無國界醫生組織在巴拉圭的項目甚至已經被迫暫停,而恰加斯病負擔最重的玻利維亞庫存也已經告急。

  美洲‘新的愛滋病’

  嚴峻的形勢下,南錐體倡議(1991 年)、安第斯公約倡議(1997 年)和中美洲倡議(1997 年)紛紛被發起。

  這些計劃的主要目標都是通過消除國內媒介種群來減少媒介傳播,增加對獻血者的篩查來防止輸血傳播,以及擴大孕期篩查減少母嬰傳播的發生。

  終於,廣泛的國際合作下,拉美地區多國處在風險中的人數連年下降。

  然而,這卻並不意味著情況就此好轉。

  尤其是針對美國以及歐洲和西太平洋區域的一些非流行國家,美洲錐蟲感染人數大幅增加,且由於缺乏普遍的篩查系統,醫生在識別這種疾病方面往往缺乏瞭解,潛在的風險十分巨大。

  美國科學家將這種病與愛滋病相提並論,這是由於兩種疾病在流行病學和社會影響方面存在許多相似之處。

  首先在傳播途徑上,這兩種疾病都可以經由輸血和器官捐贈傳播給接受者,未經治療的受感染母親也會給她的孩子帶來患病風險。

  此外,這兩種疾病都在對不同生活水準的人群中造成的影響都具有顯著的差異——它們都對身處貧民窟,無法獲得所需的醫療和社會支援的人來說,影響更為嚴重。

  兩者同樣是需要長療程的慢性病:愛滋病患者終生接受抗逆轉錄病毒治療,南美錐蟲病患者接受一到三個月的治療。不僅如此,兩者目前都沒有高效的治癒方法或預防疫苗,持續地造成巨大的社會和經濟損失。

  甚至,恰加斯病也面臨著與愛滋病類似的處境——被汙名化。

  因為這一疾病似乎伴隨貧困和移民而來,對於居住在美國的一些患者來說,這一特徵就成為了他們尋求醫療服務的障礙。正如性取向造成的恥辱一直是愛滋病預防和治療的障礙一樣,移民身份可能對恰加斯病也起著同樣的作用。

  全球恰加斯病流行與當初愛滋病流行的前二十年間十分相似,都面臨著關注不足和藥物危機,這對美洲和其他受恰加斯病威脅地方的貧困人口來說無外乎是一場災難。

  警惕

  2019 年,在受恰加斯病影響者協會聯合會 (FINDECHAGAS)成功請願後,世界衛生組織宣佈 每年的 4 月 14 日為世界恰加斯日,以期能夠提高世界範圍內對該病的關注,促進對該疾病的研究,也讓更多恰加斯病患者的聲音被聽到。

  其中,一個特別注意的信息是,在 2012 年,我國尚無當地感染的病例報導,目前仍為非流行區。但時年,CDC 發文,表示我國有相類似的錐蝽媒介存在,其中紅帶錐蝽在我國南方常見,而國外曾有報導紅帶錐蝽體內查見天然感染的克氏錐蟲。

  中國作為經濟大國,結合許多世界經濟體的標準,以及存在傳播媒介的前提下,外防便顯得格外重要。

  近年來,‘one health(同一健康)’理念逐漸應用於傳染病防控。因為科學家們認為,引起人類疾病百分之六十的病原體來源於動物。

  在這些人畜共患傳染病的防控中,可以通過多部門、多區域、多學科的合作,實現防控關口前移,從而避免傳染病在人群中的爆發,實現人類、動物和環境的整體健康。(策劃:carollero、gyouza)

  致謝:本文經 中疾控寄生蟲病所 @小蟲子大能量 專業審核

  [注]

  中疾控寄生蟲病所 @小蟲子大能量 審核意見:

  隨著全球一體化,出國勞務、旅遊、經商等活動越來越多,美洲錐蟲病在各國的發生風險都不容忽視。

  我們建議在輸入性美洲錐蟲的防控上應用‘one health(同一健康)’理念和策略,海關、衛生、家畜、野生動物管理、環境、宣傳和科研部門共同參與,加強海關入境的篩查,境內動物和錐蝽的監測,同時加強對錐蟲病防控的宣傳和基礎研究,提升出境公民的防護意識並降低美洲錐蟲輸入各國的風險。

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