“滬惠保是商業騙局,能報銷的幾乎為零”?官方闢謠
2021年05月11日20:33

原標題:“滬惠保是商業騙局,能報銷的幾乎為零”?官方闢謠

上海網絡闢謠微信公號5月11日消息,“滬惠保”推出後,引發廣泛熱議。近日,一則“滬惠保就是一個商業騙局”的帖子在網上熱傳。帖子洋洋灑灑寫了一堆,大意就是“滬惠保”暗含很多“坑”,並一項項列舉了滬惠保所不能報銷的項目。

上海闢謠平台對這些說法一一進行了核實,真相究竟是怎樣的?

說法1

多次住院不能累計報銷。

真相:同一保單年度內符合保險責任範圍的多次住院可以累計報銷。

不過有金額限製。

保險公司對被保險人給付特定住院自費醫療費用保險金總額以100萬元為限,一次或累計賠付特定住院自費醫療費用保險金金額達到100萬元時,保險公司對該被保險人的該項保險責任終止。

保險公司對被保險人給付特定高額藥品醫療保險金總額以100萬元為限,一次或多次累計給付特定藥品費用保險金金額達到100萬元時,保險公司對該被保險人的該項責任終止。

保險公司對被保險人給付質子、重離子醫療保險金總額以30萬元為限,一次或多次累計給付質子、重離子醫療保險金金額達到30萬元時,保險公司對該被保險人該項責任終止。

說法2

心臟支架、微創手術、化療等用到的自費藥品、器械,醫院不會開醫院的發票,而是開經銷商的發票,導致“滬惠保”無法報銷。

真相:只要是在本院做的手術都會開醫院抬頭的發票。

記者諮詢了上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、複旦大學附屬華山醫院等醫院,醫院稱:只要是在本院做的手術,開出的都是醫院發票,不會開經銷商發票,患者可以用醫院發票找保險公司理賠。

以心臟支架為例,國產支架一般只要幾百元,且醫保可以報銷;若患者選用進口支架,確實需要自費,不過發票上也是醫院抬頭,醫院不會給患者開經銷商發票。

說法3

“滬惠保”只報銷住院用藥,不報銷門診用藥。

真相:“滬惠保”可以報銷特定門診用藥。

“滬惠保”產品中包括:1. 特定住院自費醫療費用保險金(醫保範圍外的特定藥品、檢查檢驗費和手術材料費等3項自費費用);2. 特定高額藥品費用保險金;3.質子、重離子醫療保險金。

住院期間內,被保險人經上海市二級及以上醫院的指定專科醫生診斷為特定疾病並開具處方,在上海市二級及以上醫院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》中藥品且符合適應症範圍內的藥品費用,可以申請特定高額藥品費用保險金。

住院期間在院外購買的藥品或手術器材的費用不能報銷,但是被保險人因罹患滬惠保產品所涵蓋的13種高發惡性腫瘤和3種罕見病在條款約定醫院門診或藥店購買符合適應症範圍的21種高額特定藥品費用屬於保障範圍。也就是說,符合上述條件,在住院期間外購的21種高額特定藥品費用,可通過特定高額藥品費這項責任報銷。

“商業騙局”“大坑”等說法不實

一般來說,

有上海醫保的市民就醫時會涉及到三個部分的費用:醫保範圍內費用(醫保支付+自負)+自費費用(可由商業保險報銷)。

所謂醫保範圍內的自負費用,是指屬於本市基本醫療保險支付的,但因為受報銷比例的規定,有一部分必須由患者自己負擔的費用,這部分與通常說的醫保範圍外的自費藥品、耗材等還是有明顯區別。“滬惠保”保障的是“醫保範圍外”的自費費用,醫保範圍內個人承擔的自負部分不屬於“滬惠保”的保障範圍。

2萬元免賠額

是指被保險人一年保險期間內自行承擔的滬惠保不予賠付的部分,即被保險人住院期間發生的經基本醫保結算的票據中自費醫療費用中的藥品費、手術材料和檢查費的2萬元,不包括基本醫療保險個人自負和分類自負部分的醫療費用。該免賠2萬元是年度累計計算,如果被保險人在一個保單年度多次住院,免賠額是累計計算的。

“滬惠保”是一款大病保險,適用於需要住院或使用高額藥品的大病患者。

若不幸罹患13種特定重大疾病或3種罕見病,那麼滬惠保可以發揮出最大的作用,不至於讓一個家庭因病致貧。但市場上的大病保險普遍價格昂貴、投保要求苛刻,而“滬惠保”115元/人/年的普惠價格,投保不受年齡、健康狀況的限製,實屬非常友好了。

“滬惠保”的推出,就是給普通人多了一個在醫保之外針對大病、重病的保底商業保險,而所謂的“商業騙局”“大坑”等說法,完全是對這款保險產品的誤讀。

(原題為《“滬惠保是商業騙局,能報銷的幾乎為零”?這些傳言別信!》)

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