痛點|“網紅”惠民保③帶病也能投保,將帶來哪些鯰魚效應?
2021年04月30日07:08

原標題:痛點|“網紅”惠民保③帶病也能投保,將帶來哪些鯰魚效應?

借助“保費便宜、購買門檻低、保額較高”三大特性,商業補充醫療保險惠民保迅速走紅,目前正在全國按“一城一策”的思路鋪開。不過,惠民保畢竟還是新鮮事物,對消費者來說,值不值得保?對保險公司來說,是不是好生意?對醫療保險行業來說,會產生哪些“鯰魚效應”?對於未來發展,又將面臨哪些挑戰?澎湃新聞行業觀察與產業調查欄目“痛點”推出《“網紅”惠民保》專題,對上述問題一探究竟。

上線31小時200萬人參保,上線56小時300萬人投保,醫保支付比例超八成……這是近期最為火熱的上海版惠民保“滬惠保”上線後的一組數據。保險公司、醫藥企業、健康服務公司等都為這一產品歡呼推廣,惠民保產品如同“鯰魚”一般,攪動了整個商業醫療險行業的發展。

“談不上完全超預期,但肯定是超預期的!”

太保壽險政保合作部總經理劉傑較早見證了滬惠保產品設計全過程,他告訴澎湃新聞,滬惠保產品醞釀準備時間長,前後長達1年,在上海市醫療保障局和上海銀保監局指導和支援下,工作非常細緻,在很多關鍵的環節反複打磨,產品形態確定反複斟酌、風險定價幾十上百次精心測算。

“做其他城市的產品確實也花費比較大的時間和經曆,但上海這種超大城市人群的定製要求和精益管理,使得我們在對待滬惠保項目時,必須更加精益求精。所以我覺得儘管醞釀的時間相對長,但是我們在相對長的時間內也有更充分的時間,能比較從容、精心考慮很多問題。”劉傑向澎湃新聞如此說道。

近日正在積極參與承保滬惠保的人保健康上海分公司總經理王光毅向澎湃新聞表示,

惠民保產品會提升市民的商保意識,是對下一步多層次醫療保障體系建設的思想動員

。與此同時,

這類產品對商保醫療險產品的精算是很大沖擊,今後應該會有更多本地特色的保險產品,精算也會有中國特色模型

顧名思義,惠民保集普惠屬性與商業屬性於一體,是介於醫保和商業保險之間的新型補充醫療保險,是由政府、保險公司和第三方平台共同助推的新型健康險模式。因而,對於商業健康險業務而言,惠民保產品必然帶來不小的影響。

“這款產品是類社保產品,不分年齡、既往症可保可賠,一定要有足夠的覆蓋率才能可持續。”王光毅認為,惠民保產品如果完全市場化,健康人群、年輕人群肯定會被性價比更高的市場化產品挖走,留下來的是高風險人群。

在接受澎湃新聞採訪時,泰康在線健康險事業部助理總經理李鵬也談到,

惠民保帶來的鯰魚效應體現在幾個方面:第一,產品變革的推動,尤其是人群放開的趨勢。第二,營銷模式的影響,對現有的高銷售成本的模式產生影響。第三,最重要的影響是對醫療服務側的協同能力的影響,會加速保險與醫療、醫藥的互動。

可見的是,就今年多地推出的惠民保產品來看,政府的參與度逐漸加深,“醫保支援+個賬支付”的模式也受到眾多投保人的認可。澎湃新聞注意到,在上海惠民保產品的支付方式中,醫保卡支付佔比八成左右,緊隨其後的是微信、支付寶等。

但如此帶來的問題便是,類社保的商保產品,如何能找到創新的平衡點,“保本微利”是否具有可持續性?“我覺得今後在社保和商保之間應該會有一個需要政府部分參與的保險產品類型,有中國特色。”王光毅說。

就惠民保產品而言,便宜往往成為不少人群願意購買的主因之一。有多位購買了惠民保的保險消費者告訴澎湃新聞,覺得產品價格便宜就買了,並沒有具體去瞭解產品的具體保障情況。

但是,李鵬向澎湃新聞指出,

惠民保真正的三個關鍵創新不是便宜,而是人群放開、地區性經營、服務銜接

,這三點在健康險創新上是正確的方向,隨著產品和運營水平的演變,會逐步成熟。

“相比傳統銷售,政府推廣低成本高效率,客觀上是搭建多層次保障合適的方式,但這種形式對商業健康險市場的持續影響會比較大,需要謹慎的試驗觀察,保持市場化的創新空間。”李鵬說。

此外,惠民保產品往往附加了特定高額藥品保障等保障。比如,在滬惠保產品中,投保人除了可報銷最高100萬元的特定住院自費醫療費用,還可報銷包括最高100萬元的特定高額藥品費用保險金以及最高30萬元的質子、重離子醫療保險金。

值得注意的是,允許帶病參保並理賠是滬惠保的一大特點,這也就意味著,已經確診的患者也可以參加滬惠保,且沒有年齡限製。在特定高額藥品費用保障的保險金賠付上,健康人群,即非既往症人群的賠付比例為70%,而帶病投保者,也就是既往症人群的賠付比例為30%。

澎湃新聞瞭解到,以特定高額藥品目錄中的第一項PD-1抗癌藥歐狄沃為例,該藥品對於在肺癌、胃癌、頭頸鱗癌適應證內的參保患者均適用。若患者為60公斤體重,在符合患者援助項目申請標準的情況下,健康參保的新發病患者預計年自負費用有望從47.9萬降低到3.3萬左右;帶病參保的患者(既往症)可理賠30%,在參加患者援助項目的基礎上,實際年自付費用從47.9萬降低到7.7萬左右。

對於癌症患者而言,這大大提高了創新藥物的可及性。此次為滬惠保藥品服務提供支援的是鎂信健康,該公司總裁謝邦傑在接受澎湃新聞採訪時談到,以往的健康險產品都是只保健康人群,

惠民保則是第一次用這麼高的杠杆把病人也保進來了,這樣的鯰魚效應會讓整個保險行業去思索,醫療險的本質應該是基於很多人群的共濟,不管健康或患病,產生共濟的效果,去跟醫藥供應鏈談判,解決看病貴看病難的本質問題,而不是一個純金融工具

在加入鎂信健康前,謝邦傑曾負責富邦財險的籌建工作,後又出任騰訊微保總經理。而微保也在積極參與惠民保業務。比如,投保人可在微保平台投保滬惠保產品。

作為一名保險業老將,謝邦傑告訴澎湃新聞,惠民保可以讓各種形式的醫療險產品回歸醫療險解決醫療費用補償本質這樣的初心,而不是說只要不賠就是賺。“我覺得它的鯰魚效應是讓大家回歸本源來討論本質,能起到一個很好的示範的作用,如果花不是很多的錢就可以解決一個蠻大的問題,那過去的商業保險是不是看起來會比較諷刺,或者說明顯露出不足的地方。”

劉傑也向澎湃新聞表示,

惠民保業務其實預示著城市定製型商業健康保險發展的起點。

以滬惠保為例,過去沒有這麼多的全量的醫保數據進行風險定價,這次上海市醫療保障局給予了充分的支援,

通過醫保數據的穿透讓險企精準進行風險定價,使得保險公司定價上更為精準,可以給出一個充分惠民的價格。“這才是商業健康保險得以發展的一個重要基礎或者說基礎要素。”

一家壽險公司總經理在談及惠民保產品時向澎湃新聞表示,讓老百姓醫保賬戶里的錢能充分利用起來,是個非常好的出發點。但最終能不能真的做到微利,現在還不知道,畢竟不同年齡段的人群之間有所差別,但整體可能可以做到微利。

或許,惠民保的“鯰魚效應”也恰恰體現在外界對於“保本微利”的擔心與商業健康險發展趨勢的看法上,怎麼破、如何立,或許是一個命題。

有業內人士指出,堅持保本微利的原則,商業保險公司應依據經驗數據,實現產品合理定價,創新差異化產品方案。與此同時要增強風險控制能力,有效管控不合理費用,提升運營管理能力,持續優化服務效率。同時,政府與商業保險公司應持續宣傳,提高百姓保障意識,提高百姓參保率,實現產品廣覆蓋,避免普遍性虧損影響項目的可持續性。

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