異地就診,“滬惠保”能理賠嗎?這份保險有何特別之處? 你關心的問題都在這兒
2021年04月28日15:23

原標題:異地就診,“滬惠保”能理賠嗎?這份保險有何特別之處? 你關心的問題都在這兒

昨天,上海城市定製型商業補充醫療保險“滬惠保”正式上線。因為它的高保障(最高230萬保額)、低價格(男女老少都115元)、低門檻(免健告、免體檢)、覆蓋廣(既往症可保可賠)、方便投(個賬支付,家庭共濟)等優勢,一經推出就在朋友圈刷屏了,這樣一份保險究竟值不值得購買?如何購買?理賠時又有什麼講究呢?

圖說:4月27日,上海城市定製型商業補充醫療保險“滬惠保”上線 採訪對象供圖
圖說:4月27日,上海城市定製型商業補充醫療保險“滬惠保”上線 採訪對象供圖

如何買?

■2021年度“滬惠保”的購買期和保障期?是否有等待期?

購買期:發佈之日起至2021年6月30日24時止,購買期後不可再購買。

保障期:2021年7月1日0時起至2022年6月30日24時止。保障期內不設等待期。

■不會用智能手機的老年人如何購買“滬惠保”?

兩種主要方式:1.子女幫助或代為購買;2.可就近到9家商業保險公司的服務網點申請協助購買(服務網點可通過4008955550電話諮詢)。

■我可以給自己買2份“滬惠保”、享受2倍保障嗎?

不可以,每人僅可購買1份“滬惠保”產品並享受相應保障。

■明年能續保嗎?如何續保?

第二年需重新投保,具體政策待官方公佈。

■個人如何辦理投保?

可以通過“滬惠保”微信公眾號、隨申辦、支付寶、微保相關頁面進入投保頁面,填寫個人及家屬信息,完成產品購買。

■如何確認投保成功?

支付成功後,您將收到投保成功短信,同時您可在“滬惠保”微信公眾號或通過客服諮詢電話(4008955550)中查詢您的訂單,瞭解投保狀態。

■支付成功後去哪裡下載參保憑證?

保單生效後,您可在原投保入口或進入“滬惠保”微信公眾號下載。

■可以通過哪些方式繳費?

在支付頁面可自主選擇通過醫保曆年賬戶餘額、微信、支付寶、雲閃付進行繳費。

誰能買?

■不是上海戶籍也可以投保嗎?如果我在上海工作,但是沒有在上海參保,能購買嗎?本市基本醫保參保人,現在外省居住,可否投保“滬惠保”?

“滬惠保”投保不限戶籍,但必須是上海市基本醫保的在保人員(職工醫保、居民醫保)才可投保。所以不在上海參保不可以購買,本市基本醫保參保人,在外省居住可以投保。

■斷繳了醫保如何購買?補繳了醫保能否購買?

投保本產品時,本人的上海基本醫保狀態必須為有效;如果投保期內,上海基本醫保狀態恢復有效,可購買。

■醫保由外地轉移到上海的,是否可以購買?

已通過轉移接續,將參保關係轉到上海,參加了上海基本醫保的,可以購買;參加外地基本醫保,只是將就醫關係轉到上海的,不可以購買。

■醫保由上海轉移到外地,是否可以購買?

參加上海基本醫保,只是把就醫關係轉移到外地的,可購買“護惠保”。已通過轉移接續,將參保關係轉移到外地的,參加了外地基本醫保的,不能購買“滬惠保”。

保什麼?

■具體保障範圍是什麼?

“滬惠保”共有三大保障:

(一)特定住院自費醫療費用保險金

在保險期間內,被保險人因疾病或意外傷害在當地二級及以上醫保定點醫院普通住院部住院治療期間發生的,經上海基本醫保結算的特定自費醫療費用(藥品費、手術材料費和檢查檢驗費),超過2萬元的部分,非既往症人群按70%、既往症人群按50%給付保險金。其中,單品藥品費年度賠付以30萬元為限,單次住院手術材料費年度賠付以20萬元為限,PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。

(二)特定高額藥品費用保險金

在保險期間內,被保險人經上海市二級及以上醫院的指定專科醫生診斷為特定疾病並開具處方,在上海市二級及以上醫院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店,購買《特定高額藥品目錄》中的藥品且符合適應證的,對其發生的藥品費用,非既往症人群按70%、既往症人群按30%給付保險金。

《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的,應當按照慈善機構援助方案執行,由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品支付範圍。

在特約藥店購買特定高額藥品,可享受藥品直付和送藥上門服務。

(三)質子、重離子醫療保險金

在保險期間內,被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質子、重離子治療資質的醫療機構內接受質子、重離子治療的,對其所發生的合理且必要的定位及製定放療計劃費用,以及實施質子、重離子放射治療費用(不包括床位費、化療費等其他費用),非既往症人群按70%、既往症人群按30%給付保險金。

保險公司對被保險人給付質子、重離子醫療保險金總額以30萬元為限。

■既往症人群有哪些?

既往症人群指投保日期前兩年內登記上海市職工門診大病或享受城鄉居民大病待遇的人群。

怎麼賠?

■外地/異地就診的費用是否能申請理賠?

參保人員在外地的二級及以上醫保定點醫院普通部住院治療,若用上海醫保結算的可理賠;若未用上海醫保結算的,需經上海基本醫保結算後方可申請理賠。

特定高額藥品費用保險金、質子、重離子醫療保險金兩項責任不接受外地/異地費用的理賠申請。

■2萬元免賠額是怎麼算的?

指特定住院自費醫療責任中2萬元(含)以下的特定藥品費、手術材料和檢查費不予賠付。不包括基本醫保個人自負和分類自負部分的醫療費用。

■如何申請理賠?

目前“滬惠保”項目設置3種方式接受客戶理賠申請:

1.客戶通過移動端在“滬惠保”公眾號和“隨申辦”自助理賠入口拍照上傳各類單證(含親屬代辦提交申請功能)進行理賠申請;

2.客戶在產品說明書所附特約藥房內,可通過店員協助被保險人在“滬惠保”公眾號和“隨申辦”自助理賠入口申請理賠並上傳各類單證;

3.可通過9家商業保險公司服務網點櫃面,申請協助理賠申請。

■理賠需要多久?

從保險公司收到客戶齊全理賠材料後,對性質明確、屬於保險責任範圍內的事件,將在5個工作日內進行核賠。

■“滬惠保”是否需要上海醫保支付才能理賠?

參保人員無論在上海還是外地的二級及以上醫保定點醫院普通部住院治療,若用上海醫保結算的可理賠;若未用上海醫保結算的,需經上海基本醫保結算(零星報銷)後方可申請理賠。特定高額藥品費用保險金/質子、重離子醫療保險金兩項責任須在上海市域內指定醫院就診但無需使用醫保拉卡就診也可申請理賠。

聯繫電話:021-22899999

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