民生調查丨診斷難 治療貴 罕見病患者困境如何解?
2020年07月09日18:38

原標題:民生調查丨診斷難 治療貴 罕見病患者困境如何解?

  有人將突然暴發的傳染病疫情比作“黑天鵝”事件,那麼社會上還有一個群體就如同“灰犀牛”般存在,他們並不為人所熟知,就是我國近2000萬的罕見病患者。“熊貓寶寶”(戈謝病)、“藍嘴唇”(肺動脈高壓)、“牽線木偶人”(多發性硬化症)……這些名字背後,是很多罕見病患者無法言喻的痛。

圖說:越來越多的企業開始佈局罕見病藥物市場 圖來源/東方IC

不久前,一對患肝豆狀核變性的湖北母女在網上發帖稱,因藥廠暫停生產治療“肝豆病”的二巰丙磺鈉注射液,導致二人無法按正常劑量注射。帖子迅速升溫後,也引發了人們對罕見病“缺醫少藥”局面的討論。近年來,越來越多的企業開始佈局罕見病藥物市場,罕見病這一醫學難題也逐漸受到關注。

罕見病患者其實並不少

電影《攀登者》中登山運動員楊光,在體檢後被告知不能繼續攀登珠峰,原因是他的父親死於一種叫“馬凡綜合徵”的疾病,這是一種十分罕見的先天性遺傳性結締組織疾病,心血管異常,骨骼畸形是最常見的症狀。因為手指和腳趾細長像蜘蛛腳一樣,所以又被稱為“蜘蛛指(趾)綜合徵”。

  黃女士的孩子經過基因測序診斷,確診為“蜘蛛指人”。這本身已經是罕見病了,更罕見的是黃女士的孩子並沒有像其他“馬凡綜合徵”患兒一樣,異乎尋常地高大,反而生長髮育大大落後於同齡人,表現出了“矮小症”的症狀。“我們反複跟醫院確認,的確是馬凡綜合徵的一種特殊的‘亞型’,屬於罕見中的罕見。”黃女士說。

  2018年底,黃女士慕名找到了上海市兒童醫院內分泌科主任李嬪。經驗豐富的李嬪也是第一次遇到馬凡綜合徵合併矮小症患者。結合臨床經驗,也查閱了大量國內外文獻後,李主任對孩子進行了對症治療。通過一整年的治療,孩子長了6釐米多,達到了同齡人正常的生長速度。“雖然罕見病發病率很低,但是患病人群總數可能仍舊不少。”黃女士坦言,“作為罕見病患兒家屬,我們希望國家能有更多政策和措施,讓藥企有動力生產針對某一種病症的基因靶向藥,從而惠及更多罕見病患者家庭。”

黃女士的孩子無疑是幸運的,但對於罕見病群體來說,這樣的幸運兒只是少數。目前,全球確定的罕見病病種近7000種,合在一起,平均每10萬人中有40人可能是罕見病患者。由於中國人口基數大,罕見病總患病人口數接近2000萬,還有數倍的基因攜帶者,是我國活動性肺結核患者數的4倍、愛滋病感染者人數的20倍,因此罕見病在中國並不罕見。

  然而,相關數據顯示,目前90%以上的罕見病無有效治療手段且致命性高。上海市罕見病防治基金會理事長李定國是我國最早開始系統化關注罕見病的專家,他表示,在臨床上,約65%的罕見病患者曾被誤診;在所有無法當年確診的患者中,平均需要花費5.3年時間才能最終確診。而在這個過程中,他們大約需要奔赴3.6家醫院,周轉4個科室之多;大部分患者需要終生用藥治療,每年藥物花費最高可達數百萬元。罕見病只有確診才能治,但有相當一部分罕見病患者,其實只是希望“解開謎團”,對於治療,他們也並沒有抱太大的希望。

加速引入新藥是第一步

關注罕見病是一個國家或區域社會文明進步的象徵之一。2018年,我國第一批《罕見病目錄》正式發佈,首批納入了包括白化病、血友病、成骨不全症、帕金森病、先天性肌無力綜合徵、先天性脊柱側彎等在內的121種罕見病。

  NMOSD(視神經脊髓炎譜系疾病)是一種罕見的中樞神經系統自身免疫性疾病,複發率及致殘率非常高。華山醫院神經內科副主任醫師全超介紹:“NMOSD的發病率相對於常見的心腦血管等疾病要低很多,患病率為1-5/10萬人/年。其中,亞洲人群發病率遠遠高於白種人群,且女性比較多見,好發在‘黃金年齡’。” NMOSD患者常會經曆複發性疾病過程,而每一次複發都可能導致神經損傷和殘疾逐步累積,從而造成失明和癱瘓等嚴重殘障後果。由於NMOSD複發與疾病進展密切相關,因此緩解期降低NMOSD複發頻率的藥物在NMOSD的治療中佔據主要地位,但中國尚未批準預防NMOSD複發的藥物,國內NMOSD患者的用藥窘境亟待改善。

圖說:華山醫院神經內科的罕見病患友們一年一度聚會

目前,國際上有很多新興方法可以幫助降低複發風險,其中,IL-6被認為在NMOSD的炎症中起關鍵作用,會觸發炎症級聯反應、導致損傷和殘疾,通過靶向IL-6受體抑製IL-6信號傳導,能夠顯著降低複發風險。全超說:“近年來,雖然越來越多的罕見病治療藥物被加速引進中國,但我國NMOSD患者仍處於望‘藥’興歎的窘境。對此,我們也期待未來在NMOSD領域有更多有效降低複發的藥物儘早在中國上市,為患者帶來治療希望。”

  近年來,國家對罕見病群體的重視度已日益提高,國務院以及國家食藥監總局先後發佈了罕見病用藥特殊審批、專門通道、優先審評、加快上市等的規定和實施措施。去年2月,國家還提出要保障2000多萬罕見病患者用藥,並決定對21個罕見病藥品減徵增值稅。

  “罕見病患者的藥物被形象地稱為‘孤兒藥’,可見數量之少。因此,罕見病患者最大的願望,就是用得上藥和用得起藥。”李定國教授強調,“罕見病的工作是涉及方方面面的社會工作,加速引入罕見病新藥是保障罕見病患者用藥的第一步,我國政府在加快罕見病用藥上市方面取得了重大進展,只有讓患者先‘有藥可用’,我們才能協調多方共同破解‘用得起藥’的難關。”

  今年5月,中國首個法佈雷病特效藥法布讚在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院開出首張處方。法佈雷病是一種罕見的X染色體伴性遺傳的溶酶體貯積症,目前我國約有超過300名法佈雷病確診患者,該疾病臨床表現多樣,手腳肢端的灼燒樣疼痛是法佈雷病常見的首發症狀,甚至有女性患者形容“比生孩子還要痛”。

圖說:法佈雷病患者手持法布讚(R) 處方

法佈雷患者小張如此形容自己的患病過程:“自年幼時候就開始出現無汗、腳底和手有難以忍受的灼燒和疼痛感、常年體檢發現蛋白尿等奇怪的症狀。十幾年來,父母陪我跑遍省里大小醫院的各個科室,但醫生通過各種診斷都無法查出這是什麼病。去年,醫生推薦我來到瑞金醫院,這才被確診為法佈雷病。”

  作為國內首個獲批的法佈雷病特效藥,法布讚填補了國內法佈雷病特異性治療藥物的空白和臨床未被滿足的需求。瑞金醫院腎內科主任醫師陳楠教授表示:“法布讚從獲批上市到開出第一張處方,疫情影響下僅僅用了半年時間,充分體現了國家藥品審評審批製度改革和多方合力攻克時艱的成果,也得益於瑞金醫院各方的積極推進和配合。”

防治是整個社會的工作

罕見病發病較為分散且類型眾多,單一醫療機構病例稀少,確診十分困難,與其他疾病相比,其實驗診斷對醫療資源共享、技術方法的研究開發以及相應的質量管理標準提出了更高的要求。

  早在2018年,上海市衛健委經綜合評審確定了第一批“上海市罕見病專科門診”:複旦大學附屬兒科醫院,設置以神經系統、內分泌與代謝、免疫疾病為特色的罕見病專科門診;複旦大學附屬華山醫院,設置以肌肉萎縮性脊髓側索硬化症為特色的罕見病專科門診;上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心,設置以血液疾病和免疫疾病為特色的罕見病專科門診;上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院,設置以法佈雷病為特色的罕見病專科門診;上海市兒童醫院,設置以內分泌與代謝疾病為特色的罕見病專科門診。

  2018年,上海市兒童醫院組織研發使用疑難罕見病輔助決策支持系統(GPS),已經整合進醫院HIS系統,涵蓋8000多種遺傳病,可以給全世界的醫生使用。醫生只要將患兒的關鍵表型輸入系統,系統立刻給出前十種疑似疾病的初步判斷。如果將患兒基因檢測結果數據再次輸入系統,則系統會進一步給出更為精確的疾病判斷,輔助醫生更為高效和準確地開展遺傳病的診斷和治療。

  2019年,全國罕見病診療協作網問世,開啟了罕見病病例診療的登記工作;同年9月,長三角罕見病實驗診斷協作中心正式成立。這些工作的推進,標誌著我國罕見病工作已逐步邁入正軌,長三角區域將整合優勢醫療資源為罕見病實驗診斷研究工作按下“快進鍵”。

  在每個人的基因中,平均都有7到10組基因存在缺陷。只要生命在延續,就有發生罕見病的可能。早期發現、早期診斷、早期干預,是預防和治療罕見遺傳病、減少出生缺陷、防止患者發生不可逆轉的嚴重後遺症的重要手段。複旦大學附屬兒科醫院2016年3月成立兒科“診斷不明疾病(Undiagnosed Diseases Program,UDP)診治中心”,是國內首家兒童UDP診治中心。2018年2月被批準掛牌“上海市罕見病專科門診”後,醫院已開設36個罕見病專病門診。上海市醫學會罕見病分會主任委員、複旦兒科醫院院長黃國英教授指出,隨著醫學的迅速發展,尤其是基因檢測等分子遺傳學技術的發展,使得目前對於罕見病發病機製的認識已經大大提高,診斷能力大幅提升,而且治療方式也越來越個體化、精準化。今年4月,作為國家兒童醫學中心,複旦兒科又升級成立了疑難罕見病多學科聯合會診中心,進一步提高疑難罕見病診治能力。

  國外罕見病創新藥物進入中國耗時長,而我國藥物醫療器械的創新性研發又比較落後,罕見病藥物既貴且缺。即便有藥,還有一些患者因為藥價昂貴而望藥興歎。“國內罕見病的防治工作面臨巨大挑戰,但並沒有減弱研究人員對罕見病事業的熱情。專業學術團體的建立、各類病友服務組織的出現更是為國內罕見病工作開展增添了更多的動力。”李定國認為,針對罕見病、孤兒藥,需要政府部門、醫院、組織學會、企業等共同關注,才能形成合力,讓罕見病患者不孤單。

新民晚報首席記者 左妍

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