古巴“醫療外交”:走向商品化的國際人道主義?
2020年04月14日16:38

  原標題:疫論·社會|古巴“醫療外交”:走向商品化的國際人道主義?

  古巴的“醫療外援”在疫情之下引起了世界各地矚目,事實上,古巴從革命至今,有著悠遠的“醫療外交”傳統。只不過,1990年代經曆了蘇聯解體和全球左翼的退潮,

  “醫療外交”在動盪的地緣政治中舉步維艱。

  古巴的醫療外交的國際主義色彩,也更多地轉向了“交易”——為孤立無援的國家賺取外彙收入。

  但是無論有償還是無償,無論是革命時代還是經濟危機後,古巴的醫療援助都和這種“象徵性資本”分不開。就算是能夠獲取可觀外彙的駐地醫療項目,也不能被視為單純的勞務輸出:這是古巴政府基於政治考慮、人道主義考慮和經濟考慮做出的綜合選擇。而通過醫療援助獲得的“象徵性資本”是比直接的金錢更加長久和穩定的,也是在未來可以發生不同形式的轉化的。

  馳名世界的古巴出口,除了朗姆酒、甘蔗和雪茄,還有相當不為人知的一項:醫生。

  古巴是首先為新冠疫情重災區意大利提供醫療援助隊的國家之一,最近又向安多拉、阿根廷、牙 買加等國派出了醫護人員支援疫情,贏得了國際社會的交口稱讚。也許很多人在疫情爆發前對古 巴醫生還非常陌生,但在拉美,人們對他們的存在早已習以為常。古巴訓練有素的外派醫療隊,在拉美乃至世界各國駐紮數年,這是革命的一筆重要遺產:它得益於古巴革命後穩健的公共醫療系統,也是蘇聯解體後古巴經濟危機下的不得已之舉。近年來,這些醫療隊員在給古巴政府帶來 豐厚收入的同時,卻也在拉美各國頻頻受阻。新冠疫情,或許是古巴幾十年“醫療外交”的一次翻身仗。

2014年古巴醫療衛生部派遣醫療小隊前往塞拉利昂,幫助抑製伊波拉病毒爆發。
2014年古巴醫療衛生部派遣醫療小隊前往塞拉利昂,幫助抑製伊波拉病毒爆發。

  古巴醫療和“醫療外交”:革命的孩子

  革命後古巴一手建立的醫療體系福利覆蓋面之廣、保障之完善卻讓不少以醫療技術發達為榮的國 家汗顏。革命後,和其他產業一樣,醫療系統也收歸國有,卡斯特羅政府開始了對醫療系統大刀闊斧的改革,建立了一套從國家到地方的分級醫療體系,在醫療資源稀缺的地區也建起 了醫院,著手培養醫生。在80年代,古巴培養的醫生數量就已完全足夠支持本國醫療體系運轉, 甚至還能出現富餘。

  原泛美衛生組織(pan-american health organization)顧問、學者Julie Feinsilver認為,古巴創建如此龐大和完善的醫療系統實際上也是“醫療外交”倒逼的結果:古巴革命政府從一開始就組建外派醫療隊,向國外輸送了近一半的醫生參與援助,本國的醫療資源必須通過大量的新鮮血液輸入、對醫護人員的系統培訓來保證。同時,有趣的是,古巴不僅把國民健康和醫療的權利寫入憲法、建立免費醫療體系,古巴政府甚至將人民的健康用作了政權健康的隱喻。這樣一來,民眾受到醫療保障並保持健康和國家的命運變得息息相關了,也讓政府在建設醫療體系時更小心翼翼。

  今天,雖然大部分優質的醫療教育資源依然集中在哈瓦那,但是相比起1958年古巴全國只有8所 醫學院的情況,如今古巴擁有的24所醫學院和14所醫療專科學校的成就依然令人歎為觀止,更不 用說古巴傲人的人均醫生擁有量:平均每1000人中就有9個醫生。而這一切都是免費的——從普通檢查到手術,個人的醫療支出全部由國家承擔。

  然而,古巴的醫生和病人們卻面臨一個很現實的問題:美國早已對古巴實施貿易封鎖,這不僅讓 古巴的醫院中缺乏基礎的藥物和醫療器材,更讓古巴的一般財政收入大減價扣。在蘇聯解體後, 古巴更是失去了主要的貿易夥伴和經濟支柱,一度陷入嚴重的經濟危機。為了在經濟上自救,也 為了在新的國際形勢中結交盟友 、贏得支持,古巴人又一次將希望寄託在了他們的醫生身上。

  “醫療外交”可以說是一個為古巴而準備的詞,因為它太具有古巴特色了:它是在古巴革命政府強力推動下建立的全⺠醫療系統,攜帶著國際社會對社會主義意識形態所期待的博愛和人道主義精神,以及古巴政府在蘇聯解體後對自主建立外交和外貿關係的急切需求,在這三者共同影響之下所誕生的。在革命之後,古巴主要依靠對蘇聯廉價出口原材料和農產品交換蘇聯的高價工業產品和消費品等 獲得蘇聯的間接補助來支撐經濟。蘇聯解體後,古巴不僅失去了穩定、豐厚的經濟資助,更失去了社會主義陣營部分的外交支持,卡斯特羅開始在種種方面尋找合作夥伴。幾年後,他的委內瑞拉朋友查韋斯當選了總統,並很快和古巴簽訂被稱為“石油換醫生”的協議,以“優惠價格”向古巴出售本國石油,交換古巴醫療和醫療教育資源。在兩國政府的推動下,數以萬計的委內瑞拉醫生接受了來自古巴的醫療培訓,古巴也在委內瑞拉建立了完整而低價的醫療服務體系。

  直到今天,委內瑞拉仍然是古巴“國際醫療使團“的重要駐紮地,每年都有許多委內瑞拉醫生赴古巴接受醫學教育和培訓,古巴也派遣大量醫學生赴委內瑞拉實習、為當地社區提供醫療援助。這些古巴醫生的在地工作條件甚至比委內瑞拉本地醫生更加艱苦:一些古巴醫生深入到貧⺠區接診,這裏的許多病人都支付不起一般醫療的費用,這些區域的治安狀況也讓本地醫生望而卻步。

  繼委內瑞拉之後,古巴政府更積極地向許多國家輸出了類似的駐地醫療使團,如玻利維亞,以及南非和安哥拉。

  古巴人對長期援助項目的駐地的選擇是經過仔細考慮的。在南美,查韋斯上台後的委內瑞拉和莫拉雷斯上台後的玻利維亞都是古巴可信賴的左翼社會主義盟友,而巴⻄在引進古巴醫生時也正值左翼總統羅塞夫掌權。在非洲的駐地中,安哥拉經曆內戰後執政的“安哥拉人民解放運動”(MPLA)曾與蘇共關係密切,目前屬於中左翼社會⺠主黨派,而南非的“⺠族之矛”武裝運動(曼德拉建立的武裝部隊,旨在推動非國大[非洲人國民大會,ANC] 反抗屆時執政的南非國⺠黨)也曾接受過古巴的訓練。古巴在這些盟友國家設立比較穩定的醫療援助項目後,才繼續向更多國家發展駐地支援。儘管這些長期援助項目的被援助國政府會提供數額不等的補貼——這補貼在後來成為古巴重要的外彙收入,但是Feinsilver提到,古巴醫療援助中表現出來的南-南合作證明古巴政府把它當作一種責任:在革命中,許多發展中國家為古巴提供過支持與幫助,而醫療援助則是古巴返還“人情”的一種方式。

  如果說革命時代的古巴醫生們更多承載著“為國爭光”和幫助盟友的使命,那麼90年代後醫療外派則更明顯地展現出拉動經濟的目標。在全球救治數以千萬計的病人同時,古巴醫生也帶來了古巴生產的藥物和疫苗等供援助項目使用。而這些出口國外的醫藥用品,隨著醫生一起給古巴帶來了可觀的收入。據統計,古巴的生物科技產業在2008年內帶來了3.5億美元的產值,而醫療服務給古巴帶來的年收入在2006年就達到了23.12億美元,相當於古巴鈷鎳出口和旅遊業產值的總和。在進行國外駐地醫療任務的同時,除了駐地國家支付的現金酬勞,一些國際NGO也會向古巴支付醫療補貼而隨著古巴醫生在國外聲譽漸長,“醫療旅遊業”也開始出現。

2014年伊波拉病毒爆發期間,古巴醫療隊援助塞拉利昂救治患者。
2014年伊波拉病毒爆發期間,古巴醫療隊援助塞拉利昂救治患者。

  除了駐地支援,古巴醫療援助的另一個重心是救災任務。在伊波拉和H1N1疫情暴發期間,古巴醫療援助隊在國外,尤其是醫療水平比較低的國家承擔了可觀的救治任務。今年在全球新冠疫情內派出的援助,和此前對切爾諾貝利核災難後輻射病患者的救治也都屬於這個範疇。與駐地援助不同,這些災情援助往往是無償的,它們的成效也非常明顯地反映在了一系列聯合國有關古巴事務的決議上。去年,聯合國舉行了一輪有關停止對古巴經濟製裁的投票,在202個成員國中,187個投了讚成票,僅有美國、以色列和巴⻄投下反對票。

  從更廣義的角度說,古巴的國際醫療援助實際上繼承了革命中反殖民主義的精神,也在延續了切格瓦拉式的與國際社會和階級矛盾接軌的鬥爭模式。事實上,把革命和醫療聯繫在一起正是醫生出身的切格瓦拉提出的想法,而初始的古巴醫療支援也和部分國家的獨立戰爭有關。把時鍾撥回古巴第一次對別國派出駐地醫療援助,是在1959年向阿爾及利亞派遣駐地為期14個月的醫療使團,而彼時阿爾及利亞正處於獨立戰爭的戰火之中,面臨法國撤出醫護人員的導致的醫療資源短缺。1960年代,古巴向非洲小國幾內亞比紹派出的醫療隊也旨在救護其獨立戰爭中的傷兵。古巴通過醫療資源的輸出把自己和世界各地的反殖民主義、反資本主義鬥爭聯繫在了一起,而這也是古巴希望世界看到的精神和形象。

  Feinsilver指出,古巴通過派出醫療援助獲得的“象徵性資本(symbolic capital)”遠超普通小型發展中國家,這也把古巴送上了世界舞台;可以說,醫療援助正是在拉美地區影響深遠的古巴革命在全球範圍內的一種延續。醫療從一開始就是革命政府外交政策的核心。卡斯特羅在擔任領導人期間,曾花了三十年時間希望把古巴建設成世界一流的醫療強國,醫療資源出口則正是國家實力和革命成果的絕佳證明。

  但是無論有償還是無償,無論是革命時代還是經濟危機後,古巴的醫療援助都和這種“象徵性資本”分不開。就算是能夠獲取可觀外彙的駐地醫療項目,也不能被視為單純的勞務輸出:這是古巴政府基於政治考慮、人道主義考慮和經濟考慮做出的綜合選擇。而通過醫療援助獲得的“象徵性資本”是比直接的金錢更加長久和穩定的,也是在未來可以發生不同形式的轉化的。

  除了直接派出醫療援助,古巴的國際醫療教育也在以更深遠的方式影響著世界的醫療工作。

拉丁美洲醫學院(ELAM)
拉丁美洲醫學院(ELAM)

  在哈瓦那一處舊海軍基地的主樓頂上,一條藍色的長標用大寫字母醒目地標出了這座建築如今的 身份:拉丁美洲醫學院(Escuela Latinoamerica de Medicina)。這所1999年創辦,2005年擁有第一屆畢業生的大學是全世界學生人數最多的醫學院,每年錄取學生人數在1500名左右,迄今為止已經培養了數以萬計的醫學生,2008-2009年在校學生總數就達到了7900人。這些學生全部來自古巴以外的全球各個國家和地區,甚至包括美國——當然,一切學費和生活費全免,學生還可以享受一小部分津貼。

  值得一提的是,ELAM所培養的數百名美國學生中,一大部分是因為無法承擔美國醫學院高昂的學 費而選擇前往古巴深造,而在這些低收入家庭的學生中,又有很大一部分是非裔美國人。一名非裔美國醫學生在接受媒體採訪時稱,她從小在白人為主的社區中長大,來到ELAM後看到非裔古巴女性在學校中擔任領導職位令她眼界大開。另一名學生則表示,她在美國的醫學院從來沒有歸屬感,因為大部分的學生都是富家子弟;而在古巴,醫生和普通人的收入和階層差距並不大。換言之,古巴的醫學教育並不是像美國一樣,被用作一種穩固階級位置或實現中產階級向上流動的手段。

  MEDICC是一家位於美國,旨在促進美國和古巴醫療交流的NGO,在2015年, 它對本年度ELAM的畢業生做了一系列訪談,學生Jessica Lucey便是其中之一。Jessica一直以來的誌向是做一名婦產科醫生,但經過在ELAM的學習之後,她“迷上了家庭醫療”,繼而打算去洛杉磯內城的貧困社區做一名家庭醫生,致力改善社區內女性的健康狀況。另一名畢業生Nate Kratz則希望在取得內科住院醫訓練後,到別的國家行醫(Practice internationally)。

  很顯然,ELAM的畢業生不僅受到了醫學的專業訓練,他們中的許多人更關注如何用醫學的力量介入社會,解決資本驅動的醫療系統下往往被忽視的社會問題。這一切,的確是古巴國際醫療教育的目標之一:讓學生擁有國際情懷和社會關懷;而這也非常符合古巴革命政府的社會主義宗旨,也就是國際主義。

  古巴的醫療國際主義正是生發於革命時代,它通過醫療援助和醫療教育的方式參與了國際的階級鬥爭,也正在創造與其相關的跨國界社群。事實上,它的基本原則是非常理想化的,並且不一定和執政政府根據現實情況不斷調整的方針完全吻合。

  在如今的語境下,這樣崇高的宗旨與古巴政府實際上的政策方向似乎出現了某種隱秘的矛盾。

  隱秘的矛盾

  勞爾·卡斯特羅接過哥哥的權杖後,在古巴逐步實施了一系列的市場化改革,其中對旅遊業的開發讓許多古巴人第一次接觸到了“外面的世界”,也讓古巴人體驗到了全球化的消費水準。在哈瓦那 老城,有不少專門為外國遊客服務的酒吧、餐廳和旅館,這些年許多古巴家庭也積極地參與到⺠ 宿行業中,這給普通古巴人帶來了不菲的收入。而在引入了CUC貨幣體系(專門供給外來人員使用的貨幣,與美元等價,古巴本地人使用的貨幣為CUP,1 CUP約合0.04美元)之後,古巴的金融體系也與國際部分接軌。越來越多的古巴人到外貿產業和旅遊業當中尋求就業,也有很多人搶先一步,希望進一步與外界聯通:古巴地下的“包裹”服務便是一個例子(在古巴黑市中流通一種硬盤,裝載最新下載好的國外電視劇、網絡內容等,流通頻率非常高)。但隨著古巴網絡服務的逐漸放開,這些生意也許在不久的將來也將不複存在。

勞爾·卡斯特羅
勞爾·卡斯特羅

  古巴政府的一系列動作都指向一個方向:他們希望與高度全球化的國際資本市場產生聯繫。這在 當下,也許是不得已而為之的手段,也許是⺠意倒逼的回應措施,但對於這個經濟結構比較單一、經濟發展比較緩慢的小島,市場化的改變正在顯性或隱性地和幾十年前革命中所樹立的理想產生矛盾。2019年,一場以90.61%支持率結束的憲法公投更是展現了這一全球化和資本化的意誌:人們投票將私人財產的權利和同意引入外資寫入了憲法。在革命的年代,這是不可想像的。

  在這樣的背景下,不考慮資本因素、不考慮國家因素的醫療援助和國際醫療教育似乎顯得有些不 合時宜。如果說在過去,國際主義的醫療援助還是古巴政府基於意識形態和革命理想做出的嚐試,那麼幾十年過去後的今天,它已經在外交和經濟舞台上有了一席之地,其意義也更加實際。

  古巴的改革開放和它的其他社會主義或前社會主義盟友們相比是遲緩的,也是不全面的。一方面來說,革命的“第一代”勞爾·卡斯特羅仍在古巴政壇中握有實權,象徵革命的精神遺產仍未消逝。另一方面,冷戰結束後的古巴已經失去了蘇聯的援助,又面臨美國的經濟封鎖,經濟發展上的硬需求讓資本化成為了一個明顯的出路。古巴革命後創造的醫療體系和醫療援助建立了一個在世界都享有盛譽的國際主義網絡,此時,這個既存的網絡就成為了古巴的強大資源,也自然而然成為了拉動經濟又不失“面子”的出色選擇。

  今天的古巴已經開始向世界展現他們擁抱資本的意願,如果古巴的醫療援助不能再像過去那樣為國家創造可觀的收益——不論是直接或間接的——古巴政府還會重點宣傳國際醫療援助的成效和規模,還會不計代價地為全世界的貧困群體培養醫生嗎?這是值得思考的。

  在很長一段時間內,尤其是拉美的“粉紅浪潮”期間,古巴外派醫生們為許多國家所歡迎,但近幾年拉美政壇風雲變幻,古巴醫生們的處境也發生了微妙的變化。

  事實上,在新冠肺炎疫情暴發前,古巴的外派醫生們正在經曆一段極其艱難的時光。在駐地醫療隊規模最大的委內瑞拉,石油價格下跌以及不受控製的通貨膨脹和貨幣貶值已然使委內瑞拉人叫 苦不迭,2019年初的政變更是讓本就不穩定的政經境況雪上加霜。在委內瑞拉已經自顧不暇的此時,再去照顧規模頗大的古巴醫療隊並為援助買單,實在有些強人所難。

  而派駐當地的古巴醫療隊伍規模僅次於委內瑞拉的玻利維亞,在去年經曆了這個國家本世紀以來最為危險的一場政變。右翼臨時政府上台後,和莫拉雷斯友好的國外力量自然也不再受歡迎,古 巴醫生們隨即被逐出玻利維亞國境。

  越來越多的聲音認為,古巴的外派醫生在國外承擔職責以外的工作任務,薪資過低,受到不公正的待遇;媒體的報導也讓這些事件在古巴醫生的聲譽上添上一層陰影。在博索納羅掌權的巴⻄,對於古巴醫生的指責也在政府和⺠間甚囂塵上,博索納羅更是公然批評過古巴支付給醫生的薪水和國家通過他們的服務而賺取的大頭相比太寒酸,稱他們是“奴役勞動”。2018年11月,博索納羅上台僅僅一個月後,古巴就撤出了在巴⻄偏遠和貧困地區服務的8000餘名醫生。

  同時,古巴本地人也曾對大量的醫療資源外流表示過不滿。一個古巴笑話是這麼講的:一個人說,“我要去委內瑞拉。”另一個人問,“為什麼?你要去執行什麼國際任務?”第一個人說:“我不是去執行國際任務的,我是去看我的家庭醫生的!”

  古巴醫生在拉美各地的境況是高度敏感的:它取決於駐地國的政治風向,取決於古巴與駐地國之 間的關係,取決於駐地國與美國關係的變化,甚至取決於駐地國的意識形態偏向發生的一點點微小改變。拉美各國和美國的關係是極其微妙的:一些國家在經濟上依賴美國,但在意識形態上卻不願意依附於美國,如今天的墨⻄哥;另一些國家在經濟和意識形態上都和美國關係曖昧,比如智利、哥倫比亞和如今的巴⻄。還有一些國家,對美國有不同程度的抗拒,比如委內瑞拉、玻利維亞和阿根廷。但總體來說,美國的聲音對拉美輿論的影響還是不可小覷的,這也讓古巴醫生在一些對他們並不友好的駐地國受到排擠,同時在看似安全的駐地國也必須警惕可能出現的政治風向變動。

  尾聲

  不斷輸出醫療資源的古巴在變幻莫測的疫情面前面臨著一個現實的問題:如果國內疫情爆發,他們有足夠的資源和醫護人員應對嗎?

  截止4月14日,古巴衛生部公佈的國內的確診病例已經達到了669例,包括重症8例、危重症6例,死亡18例。 然而在經濟製裁依然生效、古巴國內依然無法進口足夠醫療器材和藥品的情況下,一些古巴醫療機構已經開始出現物資短缺。一批曾經留學古巴的中國校友開始為古巴募捐,但這僅能解燃眉之急;古巴病例已經開始快速增長,就算醫護人員人手充足,醫療物資的缺乏仍將成為他們最大的挑戰。疫情在全球擴散迅速,環球同此涼熱,許多國家已經自顧不暇;古巴進出口的特殊困難,又將讓其國內的救治和防控產生新一層壓力。

  但是,疫情也給古巴的國際醫療隊伍帶來了一些轉機。此前無情地批評古巴醫生的博索納羅政府,面臨巴⻄難以控製的疫情,悄悄地決定返聘近兩千名古巴醫生參與巴⻄的醫療救治。古巴向疫情嚴重的意大利北部等十餘個國家和地區派遣醫療隊的行為更是在各大媒體上激起了一波報導熱潮,美國左翼媒體《雅各賓》更是打出《古巴對疫情的回應讓別的國家蒙羞》的標題讚揚古巴的抗疫努力。盡心盡力、雪中送炭的援助讓古巴醫生的國際聲譽在短期內得到了巨大的提升,也讓古巴醫療援助傳播國際主義和人道主義的一面更為人所知。如果說古巴在過去的大型疫情暴發或自然災害中提供的援助,都在時間的衝刷下逐漸被遺忘了,那麼在這場疫情已經以高度信息化和社交網絡化的形式被銘記的今天,不難想像古巴醫生們的援助也將以新的方式存在於世界的共同記憶之中。

關注我們Facebook專頁
    相關新聞
      更多瀏覽