西雅圖危重新冠研究:插管時間長,瑞德西韋療效尚無足夠信息
2020年04月01日20:55

原標題:西雅圖危重新冠研究:插管時間長,瑞德西韋療效尚無足夠信息

隨著美國成為新冠疫情震中,越來越多研究聚焦於危重症患者的臨床特點、治療與預後。

當地時間3月30日,權威醫學期刊新英格蘭醫學期刊(NEJM)在線發表了題為“Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region”的病例研究,分析了西雅圖大都會地區多家醫院的危重症新冠肺炎(Covid-19)患者表現,指出進入ICU(重症加強護理病房)的危重患者需要機械通氣插管時間較長。值得注意的是,相比之前多份研究提及瑞德西韋有效甚至治癒,本次研究表態相對保守。共有7名患者採用了瑞德西韋(Remdesivir)同情用藥,對於臨床結果,研究者稱“暫時沒有足夠的信息來報告其療效。”

文章作者是來自西雅圖多家機構的醫療人員和肺部疾病、傳染病等領域的專家,包括華盛頓大學(University of Washington,簡稱UW)、西雅圖福瑞德·哈金森癌症研究中心、維吉尼亞梅森醫療中心、西雅圖瑞典醫學中心等,通訊作者為華盛頓大學醫學系助理教授、華盛頓大學附屬港景醫院(Harborview Medical Center)醫師Pavan K. Bhatraju。

研究人員分析了美國華盛頓西雅圖大都會地區多家醫院共24例確診Covid-19的危重患者的人口統計學特徵、症狀與檢查結果、影像學發現和結局等,發現在疫情發生的早期(約三週內),

確診患者進入ICU的最常見原因是低氧血症性呼吸衰竭導致需要機械通氣,或患有需要使用加壓藥治療的低血壓(休克),或者以上兩種症狀都有

。此外,這些進入ICU的危重病人的死亡率很高。

截至2020年3月27日,華盛頓共有3700例Covid-19確診病例和175例死亡。其中,1760例病例和125例死亡發生在金郡(King County),金郡包含西雅圖和其郊區,對當地的病毒RNA序列進行基因組學和流行病學分析表明,SARS-CoV-2的傳播是當地社區傳播的結果。這意味著感染患者無法追溯到已知的暴露源,同時,在西雅圖大都會地區部分醫療機構中,研究人員也發現了病毒人際傳播的證據。

此前來自中國和意大利的初步報告表明,醫院ICU中新冠患者的死亡率高,同時治療壓力大。在美國的新冠患者中,更好地總結危重患者的特徵對於提升重症監護能力、優化資源分配至關重要。

研究發現,患者的平均年齡為64±18歲,其中63%為男性,患者在入院前7±4天開始出現症狀,最常見的症狀是咳嗽和呼吸急促。慢性病在這些患者中很常見,14名患者(58%)患有糖尿病,5名患者(21%)患有慢性腎臟疾病。

一半的患者(12例)在進入ICU後的1至18天之間死亡,其中包括4位入院前就簽署了“拒絕心肺複蘇(do-not-resuscitate,即要求醫護人員,如果患者的呼吸停止或心臟停止跳動,不進行心肺複蘇)”的患者。

在12例倖存的患者中,有5例出院回家,4例離開了ICU但仍留在醫院,還有3例繼續在ICU接受機械通氣。

9家醫院24例危重患者研究:慢性病常見,普遍淋巴細胞減少

研究人員納入了2020年2月24日至3月9日期間在西雅圖地區的9家醫院ICU住院的實驗室確診Covid-19患者,他們都通過鼻拭子的RT-PCR測定被確診。

這9家醫院包括3家華盛頓大學(UW)附屬醫院(包括港景醫院、Montlake和Northwest校區醫院)、維吉尼亞梅森醫療中心、和西雅圖瑞典醫學中心的兩家醫院(位於First Hill和Cherry Hill)。上述6家醫院均是西雅圖市8家成人急診醫院的成員,此外,研究還納入了這些醫院系統中位於西雅圖郊外的分院,包括華盛頓大學Valley Medical Center、瑞典醫學中心Issaquah和Edmonds分院。

在這9家醫院的24名新冠危重患者中,近期沒有人去過已知的疫情暴發的國家,如中國、韓國、伊朗或意大利。一半多的患者(13,54%)最近曾與已知患病的人接觸過,但由於當時病毒核酸檢測的使用有限,尚不清楚他們接觸的患病者是否感染了新冠病毒。

所有患者均因低氧性呼吸衰竭入院,大多數患者(17例)還患有低血壓,需要升壓藥。沒有患者對甲型流感、乙型流感或其他呼吸道病毒測試呈陽性。

入院時,患者最常見的症狀是呼吸急促和咳嗽,這兩種症狀都發生在21例患者中(88%)。在醫院就診時,12名患者(50%)有發燒的記錄。

慢性病在這些危重患者中很常見

。14名患者(58%)患有糖尿病,5名患者(21%)患有慢性腎臟疾病。3名患者(14%)患有哮喘,而且在病情變得危重之前,為防止哮喘病發這3人都在門診接受過全身性糖皮質激素治療。5名患者(22%)現在吸煙或有吸煙史,1名患者(4%)患有慢性阻塞性肺疾病,8名患者(33%)有一種以上的並存疾病。

研究人員發現,患者入院時,淋巴細胞減少症很普遍(75%),他們的淋巴細胞計數中位數為每立方毫米720。24例患者中的8例動脈乳酸達到1.5mg/分升或更高,9例患者的肝酶為40U/升或更高,2例患者在進入ICU後的早期肌鈣蛋白濃度升高。

進入ICU時,醫院為23例患者(96%)拍了胸部X光片,所有X光片均顯示雙側肺部混濁,未見胸腔積液。5例患者(21%)做了胸部CT掃瞄,其中4份掃瞄顯示雙側毛玻璃狀混濁,另1份顯示肺結節。

大多出現休克,部分患者接受瑞德西韋同情用藥

24例患者中有18例(75%)接受了有創機械通氣,他們PaO2(血氧分壓)與FiO2(吸入氧濃度分數)的比值與中度至重度ARDS(急性呼吸窘迫綜合徵)的症狀一致。在機械通氣的前7天中,有14名患者(77%)的肺分泌物特徵為中等或濃稠膿性。

機械通氣第1天,患者的FiO2中位數高達0.9,第3天改善為0.6。

患者機械通氣第1天的中位驅動壓(呼氣末正壓,PEEP)為13釐米水柱。機械通氣第1天,患者的中位肺順應性為每釐米水柱29毫升,機械通氣的3天后,患者肺順應性得到改善,第3天他們的中位肺順應性上升為每釐米水37毫升。

5例(28%)患者接受了吸入性肺血管擴張藥以治療ARDS中的低氧血症性呼吸衰竭,所有患者均未接受氣管切開術治療。

17名患者(71%)出現併發性低血壓(休克),需要使用血管升壓藥

,而沒有明顯的繼發感染證據。在這些患者中,有3名(18%)在插管後出現短暫性低血壓,另外14例(82%)的低血壓與插管無關或在插管後持續超過12小時。

在9例患者(38%)完成的超聲心動圖檢查中,未顯示新的心臟功能障礙。值得注意的是,

住院過程中7例患者接受了瑞德西韋(Remdesivir)同情用藥

(對於當下處於危及生命的情況或病情嚴重的患者,如果無其他有效療法選擇,且患者無法註冊參與臨床試驗,可在不參加臨床試驗的情況下使用尚未獲批上市的在研藥物)作為抗病毒治療,但研究者們表示,“暫時沒有足夠的信息來報告其療效。”

尚未正式獲批的藥物瑞德西韋近日備受關注,在幾種人體細胞系中,瑞德西韋被發現可以有效地代謝為活性核苷三磷酸。而一項體外研究表明,核苷三磷酸與三磷酸腺苷形成聯合競爭,干擾病毒的RdRp,最終導致病毒RNA產量下降。

在中國,瑞德西韋的三期臨床試驗正由北京中日友好醫院曹斌教授牽頭在武漢開展。據悉,實驗已於2月3日開始,預計4月27日結束。

此外,還有1例患者接受了羥氯喹治療,1例患者接受了洛匹那韋-利托那韋(克力芝)治療。沒有患者在ICU中接受全身性糖皮質激素或托珠單抗治療。

發燒可能不是檢測的有用標準,插管時間長

12例死亡患者中,4例在入院前就簽署過“拒絕心肺複蘇(do-not-resuscitate)”的要求,另外6例在入院時簽署了這一要求。

24例危重新冠患者接受ICU治療的結果,紅色表示在ICU接受機械通氣

倖存者中,住院天數的中位數為17天,ICU住院中位時間為14天。樣本患者中,機械通氣的中位時間為10天,截至2020年3月23日,已有6例患者(33%)拔管。

截至研究結束,還有3名患者繼續接受通氣支援,因此機械通氣的持續時間、重症監護病房的平均住院時間、以及整體病死率可能被低估。

與此前中國醫療團隊報告的相似,咳嗽是最常見的症狀,重症患者進入ICU前的平均症狀持續時間約為1周,入院時大多出現淋巴細胞減少症狀。

研究者們指出,這些危重患者入院時只有一半有發燒症狀,這表明

發燒可能不是確定疾病嚴重程度的有用標準

,並且用檢測是否發燒對可能會延誤對病人的最終診斷。

大多數患者在進入ICU之前患有慢性疾病,最常見的是糖尿病和慢性腎臟疾病。

在本研究中,危重患者的病死率(迄今為止)為50%,與此前中國醫院報告的危重患者死亡率相似,但低於之前西雅圖地區報告的單中心危重患者病死率。

研究人員特別指出,雖然65歲以上的患者死亡的比例更高(62%),但65歲以下的人死亡風險仍然很高(37%)。

接受機械通氣的患者在開始通氣後不久就需要較大量的氧氣供應,其平台壓與驅動壓與臨床試驗中的ARDS患者類似。在18例接受有創機械通氣的患者中,有6例已經成功拔管。

最早的拔管於有創機械通氣開始後的第8天完成,這表明

Covid-19引起的急性呼吸衰竭可能需要較長時間的機械通氣,時間可達幾天至幾週,並且接受機械通氣的患者不太可能提前拔管

在拔管患者中,年齡範圍為23至88歲,這表明年齡可能不是成功拔管的唯一指標。

研究人員指出,初步數據可見,Covid-19感染似乎不同於季節性流感。季節性流感通常與細菌併發感染有關,這是由“進攻”鼻咽部的病原體(例如葡萄球菌和鏈球菌)引起的,但樣本中的患者並為出現病毒與細菌併發感染,這也表明患者的休克現象與Covid-19感染直接相關。

研究樣本中有3名輕度哮喘患者在進入ICU前1周內接受了全身性糖皮質激素治療,因為Covid-19可能會加劇哮喘。但隨後,這3例患者再次出現嚴重呼吸衰竭,需要進行有創機械通氣,因此前往醫院就診。此前有研究表明,糖皮質激素治療可能與Covid-19和ARDS患者的臨床結局改善相關,但此研究得到了與之相反的結果,因此研究者們認為需要進一步的研究來確定全身性糖皮質激素在治療Covid-19患者中的作用。

最後,作者們指出,此研究存在幾個明顯的局限性,包括部分病例臨床症狀記錄不完整、樣本量較小等。此外,在2020年3月23日研究結束時,樣本中仍有7名患者(29%)留在醫院,因此這些患者的結果尚不清楚。

研究者們還表示,此研究未納入那些沒有進入ICU的危重病患者,包括僅在普通病房接受舒適護理措施的危重患者。

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